湖北省住房和城乡建设厅

一、事故经过

2016年4月4日，武汉市某建筑工地使用汽车吊正在进行塔吊安装作业，5名工人分别拉着套架向塔吊基础靠拢，当套架在塔吊基础上方约10cm处，工人开始给基座、基础进行对拉，由于对位不准，工人给汽车吊司机喊话、打手势，让司机将套架向北边移动一点，当司机在操作的过程中，汽车吊基础臂支座处突然发生断裂，汽车吊伸缩臂砸向地面，将正在施工现场来不及躲闪的1名作业人员砸伤，后在送医途中死亡。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、汽车吊基础臂存在破损。汽车吊基础臂体上部检查孔加强圈有2/5焊缝已脱落，检查孔两边的臂体钢横断面有旧断口，在起吊过程中，因承受不了外力作用而断裂。

2、汽车吊超载起吊。汽车吊驾驶员在驾驶室显示参数不准的情况下，没有核对所吊物件的重量与工作半径，冒险违规操作，使汽车吊超载工作，导致基础臂发生断裂。

（二）间接原因

1、塔吊安装单位安全生产主体责任落实不到位：一是没有与汽车吊租赁单位签订设备租赁合同和安全协议；二是《塔式起重机安装（拆卸）专项方案》内容缺乏针对性，无时间、地点、人员分工、套架的重量和吊装工作半径等基本要素，没有重大危险源辨识和安全技术措施等；三是《塔式起重机应急方案》内容不全，缺乏针对性；四是未建立安全生产管理制度和安全教育培训制度，没有组织召开塔吊安装专题会议，未对安装人员进行技术交底和安全教育；五是隐患排查制度不健全，隐患排查治理落实不到位；六是安全管理职责履行不到位，没有按照相关规范要求对汽车吊进行安全检查。

2、汽车吊出租单位安全管理不到位。一是没有制定安全管理制度；二是没有履行安全教育培训职责，对车辆挂靠在本单位的相关人员未进行任何形式的安全教育；三是没有明确安全责任，与挂靠在本单位的汽车吊操作人员没有签订安全管理协议和安全责任书；四是安全隐患排查制度落实不到位，没有对挂靠在本单位的汽车吊进行安全检查和隐患排查。

3、施工总承包单位安全管理职责履行不到位。一是生产安全事故报告制度落实不到位，没有向行业主管部门和安全生产监督管理部门及时上报；二是安全技术交底制度落实不到位，对部分参与施工的人员没有进行安全技术交底；三是安全检查制度落实不到位，没有对分包单位的安全生产状况进行检查，未及时发现和消除事故隐患。

4、监理单位安全监管责任落实不到位。一是对施工方案的审查不到位，对方案中的内容缺失未提出意见；二是安全监督检查不到位，对施工单位是否对作业人员进行了交底和教育没有进行检查，未对汽车吊相关证照进行核查，未发现汽车吊驾驶员的违规行为；三是安全检查制度落实不到位，对作业现场进行安全检查的相关情况未进行登记。