湖北省住房和城乡建设厅

一、事故经过

2016年9月18日，黄冈市某建筑工地现场负责人在组织工人浇筑屋面梁板混凝土时，当浇筑至西南角时，已浇筑完成的屋面中部模板支撑架系统发生坍塌，当时正在作业面施工的8名工人瞬间坠落，3人安全逃离，2人获救送医治疗，3人被困坍塌物下致死。

二、事故原因分析

（一）直接原因

支撑架体系结构未抱柱，纵横向水平杆未与既有建筑结构可靠连接，承重立杆间距过大、水平步距过大、扫地杆距地面高度过大、架体上部自由端高度过大、立杆与纵横向水平杆接头在同一平面内、浇筑振捣顺序不符合规范、未按规定设置纵横向剪刀撑、钢管、扣件等主要材料质量不满足规范要求，造成架体侧向位移，局部失稳导致坍塌。

（二）间接原因

1、建设单位在未办理土地证、施工许可证和安全监督手续的情况下，自行研究决定项目施工。

2、施工单位现场负责人由未取得相应的执业资格的人员担任，未按中标文件派驻相应的管理人员；对危大工程安全管理不到位，未编制高支模专项施工方案且未组织专家论证；混凝土浇筑前，未组织相关人员对架体进行安全验收，在未取得浇筑手续的情况下浇筑作业。

3、监理单位未履职不到位，未制定监理工作流程，未对危大工程施工进行现场监督旁站。

4、劳务分包单位安全责任不落实，违规出借资质，违规分包。