湖北省住房和城乡建设厅

一、事故经过

2014年12月6日，潜江市某工地项目部在未申请签发浇筑令、且高支模架体尚在整改的情况下，项目经理张某擅自组织对曹禺大剧院B区看台屋顶18.95米高支模实施混凝土浇筑，B区看台18.95米高支模混凝土总浇筑量约480立方。上午8时40分左右，砼工班组将汽车泵架在B区看台西侧，开始浇筑高支模混凝土。由于一台泵车不能满足对称浇筑，砼工班组违反专项施工方案和技术员现场交底要求，采取先浇西半部、后浇东半部的顺序实施浇筑。18时西半部浇筑完成，19时30左右砼工在浇捣1#梁的混凝土时，位于1#梁中部区域突然开始失稳下沉，随后B区高支模脚手架整体坍塌，平台上部分施工人员连同浇灌物从高处坠落。事故造成造成3人死亡，7人受伤，直接经济损失约339万元。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、高支模钢管支架立杆垂直存在偏心。

（1）立杆间距、步距均存在偏差；

（2）扫地杆高度实测值超过了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定值，也超过了《高支模专项施工方案》设定值的要求；

（3）剪刀撑的设置与连墙件的设置不完整。

2、混凝土浇筑采取西半部、东半部两边分别浇筑方式进行，造成载荷分布不均，使局部立杆偏心受压最大应力超过抗压强度而引起局部失稳，加上高支模钢管支架柔度较大，稳定性较差，最终导致支架整体迅速失稳破坏，造成坍塌事故。

（二）间接原因

1、项目施工单位安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在较大漏洞。

（1）施工管理混乱，未依法履行施工总承包单位安全职责，违法将高支模架体搭设工程劳务分包给无资质的个人，并放任其非法转包；

（2）对架体搭设班组安全管理缺失，从事高支模施工的架体搭设人员未持证上岗；虽然对高支模架体搭设有检查，但对《高支模专项施工方案》的实施过程管理不力，架体搭设班组未严格按照《高支模专项施工方案》规范搭设；

（3）在高支模架体搭设完毕后、混凝土浇筑作业前，未严格履行验收手续，未报请监理单位签发浇筑令的情况下，擅自组织混凝土浇筑作业；

（4）对混凝土浇筑程序的设计和技术交底不明确，对浇筑方向、浇筑顺序、分层浇筑高度未提出具体的技术要求；

（5）混凝土浇筑施工组织不合理，对砼工班组管理不力。在浇筑过程中，砼工班组未严格按照对称均匀浇筑、分层浇筑的要求实施混凝土浇筑；项目部发现施工人员违章作业时，未采取相关措施制止。

2、项目监理单位履行安全监理职责不到位。

（1）监理工作有漏项，对施工单位违法进行劳务分包、施工队伍非法劳务转包、架体搭设人员无证上岗等行为未严格按照监理实施细则进行审查；

（2）监理制度不完善，没有按照《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质〔2009〕87号）的要求将高支模工程纳入监理规划；

（3）监理实施不严格，没有制止施工单位未申请签发浇筑令擅自组织浇筑作业的行为；施工过程中发现施工人员未严格按照对称均匀浇筑、分层浇筑要求实施混凝土浇筑的违章作业行为，既未有效制止，也未及时报告建设单位及建设主管部门采取措施，放任施工单位违章作业。

3、建设单位对施工现场未进行有效管理。建设单位和现场管理方未及时发现并制止施工单位违法进行劳务分包、架体搭设人员无证上岗、违规违章组织混凝土浇筑等行为，对施工现场管理不到位。